Dermatitis artefacta

Informatie over dermatitis artefacta

Dermatitis Artefacta

Onder dermatitis artefacta wordt verstaan een huidaandoening die door eigen toedoen van een persoon veroorzaakt is, met als doel het verwerven van de status van dermatologisch patiënt. Dermatitis artefacta is betrekkelijk zeldzaam en de prognose wordt over het algemeen als ongunstig beschouwd. Cliënten met deze diagnose roepen bij hun behandelaars vragen en discussie op. Zij passen niet in het gebruikelijke beeld van een dermatologische patiënt die hinder ondervindt van een huidziekte en zo snel mogelijk wil genezen. Dermatitis artefacta in relatie tot zelfbeschadiging Dermatitis artefacta wordt volgens het psychiatrische classificatiesysteem DSM-IV ingedeeld bij de nagebootste stoornissen. Cliënten met dermatitis artefacta dienen te worden onderscheiden van andere cliënten met zelfbeschadigend gedrag waarbij het doel om de status van dermatologisch patiënt te verkrijgen niet op de voorgrond staat, bijvoorbeeld cliënten met impulscontrole-stoornissen, zoals acne excoriée en trichotillomanie. Een belangrijk verschil is dat deze cliënten hun zelfbeschadigend gedrag meestal zullen erkennen, waardoor zij veel toegankelijker voor behandeling zijn. Ook cliënten met zelfbeschadiging als gevolg van een psychotische beleving zoals parasietenwaan en dysmorfofobie dienen te worden onderscheiden.

Soorten dermatitis artefacta

Er bestaan verschillende soorten vormen van dermatitis artefacta:

• Eenmalige episode: Als de dermatitis artefacta wordt veroorzaakt door een bijzonder moeilijke situatie zoals het verlies van banen of echtscheiding, zal ongeveer 70% stoppen met het verwonden van zichzelf wanneer de situatie is opgelost.
• Meerdere episodes: Bij ongeveer 30%, zal de dermatitis artafacta blijven bestaan en steeds terugkeren. Dit als gevolg van een lange geschiedenis van psychische problemen.
• Drugs: Mensen op het gebied van drugs, met name straatdrugs zoals metamfetamine, denken soms beestjes te zien en/of te voelen op het lichaam. Wanneer men deze probeert te verwijderen, creëren ze open wonden en korstjes.
• Frauduleuze: Soms komt het voor dat mensen zichzelf verwondingen toebrengen met als doel een arbeidsongeschiktheidsuitkering te ontvangen.
• Onrechtmatig gebuikt: In misbruik/geweldsituaties, bijvoorbeeld, zal soms het slachtoffer (en/of de dader) beweren dat de beschadigingen van de huid een andere reden hebben en niet gerelateerd zijn aan het misbruik/geweld zelf terwijl dit wel het geval is.
• Münchhausen by proxy syndroom: Huidbeschadigingen zijn ook waargenomen bij het Münchhausen by proxy syndroom. De ouder verwondt het kind en probeert vervolgens de artsen er van te overtuigen dat het kind ziek is.

Oorzaken

Er zijn diverse oorzaken die tot dematitis artefacta kunnen leiden, te weten:

• Genetisch
• Psychiatrische aandoeningen
• Chronische ziekten
• Psychotrauma en psychosociale factoren

• Angststoornissen
• Depressie
• Dysthymie
• Body dysmorphic disorder (BDD)
• Nagebootste stoornissen
• Somatoforme stoornissen
• Persoonlijkheidsstoornissen (bijvoorbeeld borderline persoonlijkheidsstoornis en afhankelijkheids peroonlijkheidsstoornis).
• Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen (OCS).

• Dermatologische aandoeningen (acne, alopecia areata, androgene alopecia, atopische dermatitis, chronische urticaria zonder medische oorzaak, psoriasis, rosacea en vitiligo)

• Chronische pijnsyndromen
• Psychotrauma en psychosociale factoren
• Vroege traumatisering zoals seksueel misbruik, fysiek geweld en verwaarlozing kunnen bijdragen aan het ontstaan van dermatitis artefacta. Daarnaast kunnen beperkingen zoals een verstoord copingpatroon (het niet in staat zijn met toenemende spanningen om te gaan), het disfunctioneren van een familie en onvoldoende sociale steun er eveneens toe bijdragen.

Risicogroepen

Dermatitis artefacta komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het ontstaat in de late adolescentietienerjaren en in begin van de volwassenheid. Een aanname die gedaan wordt is dat vrouwen de neiging hebben om emotioneel onvolwassen te zijn of problemen te hebben op het psychosociale vlak of in interpersoonlijke relaties. Cliënten met dermatitis artefacta lijden vaak aan een psychiatrische aandoening, hoewel deze nog niet bekend zijn wanneer de cliënt zich presenteert met dermatitis artefacta. De psychiatrische aandoeningen die samen met dermatitis artefacta worden waargenomen zijn ondermeer: angst, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen en dissociatieve stoornissen. De intelligentie van de cliënt varieert, maar velen hebben enige oppervlakkige medische kennis. Stress of PTSS kunnen er eveneens bij betrokken zijn. Een ander gegeven is dat er vaak sprake is van een abnormale waarneming van het eigen lichaam, vergelijkbaar met BDD en anorexia nervosa. Aan te wijzen psychosociale factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van en terugval van dermatitis artefacta. Dit is wel afhankelijk van de leeftijd en de leefsituatie van de cliënt.

Symptomen

De symptomen en kenmerken van dermatitis artefacta zijn:

• De beschadigingen zien er vaak vreemd, grillig of bizar uit, bij mechanische of thermische beschadiging veelal met scherpe hoekige begrenzingen.
• De beschadigingen kunnen een bepaald patroon op de huid vormen, bijvoorbeeld een rechthoek of cirkel, of kunnen gelijkmatig over de huid verdeeld zijn, bijvoorbeeld min of meer evenwijdig of langgerekt.
• De beschadigingen zijn meestal duidelijk afgebakend in de omgeving van de normale huid. Het uiterlijk van de beschadigingen varieert afhankelijk van de gebruikte methoden.
• De beschadigingen variëren van rode vlekken, zwelling, blaren, denuded gebieden (verwijdering van een oppervlakkige weefsellaag), korstjes, snijwonden, brandwonden en littekens.
• De beschadigingen kunnen worden veroorzaakt door een verscheidenheid van mechanische of chemische middelen, met inbegrip van vingernagels, scherpe of stompe voorwerpen, sigaretten en bijtende chemische stoffen. Bij chemische beschadiging kan histologisch onderzoek nader inzicht verschaffen. Er hoeft niet altijd sprake te zijn van werkelijke beschadiging: ook het aanbrengen van make-up of kleurkrijt hoort tot de (meer onschuldige) mogelijkheden.
• Soms is het moeilijk om een onderscheid te maken in dermatitis artefacta van een op een natuurlijke wijze ontstane beschadigingen en vaatziekten, vooral als de beschadigingen afkomstig lijken van een organische oorzaak. De beschadigingen komen plotseling zonder voorafgaande tekenen van symptomen.
• Ze zijn meestal te vinden op plekken die gemakkelijk bereikbaar zijn voor de cliënt, zoals de handen, het gezicht, armen of benen De cliënt zal meestal ontkennen dat de beschadiging zelf zijn teweeggebracht.

Diagnose

De diagnose dient door de behandelend dermatoloog op basis van dermatologische bevindingen te worden gesteld. Voorwaarde is het onvermogen om de medische achtergrond achter de gepresenteerde symptomen aan te tonen. De diagnose wordt echter vooral gesteld op basis van de locatie, de vorm en het beloop van de huidafwijkingen. De beschadigingen komen overwegend voor op bereikbare plaatsen zoals armen, handen, hoofd, nek, benen, voeten, romp en buik. Bij rechtshandigen komen in grotere mate beschadigingen op de linkerzijde van het lichaam voor en andersom. Genezing van de beschadigingen treedt op wanneer zij voor de cliënt onbereikbaar worden gemaakt, bijvoorbeeld door inpakken met een zinklijm- of gipsverband. In enkele gevallen kan door observatie (bijvoorbeeld door verpleegkundigen tijdens een opname of door verwanten) het toebrengen van beschadigingen worden waargenomen. Psychosociale bevindingen kunnen de diagnose ondersteunen. Veelal zijn cliënten al bekend met psychiatrische problematiek of een ziektegeschiedenis met lichamelijk onverklaarde klachten.

Behandeling

De behandeling dient er op gericht te zijn het zelfbeschadigend gedrag te doen verminderen of te laten verdwijnen. Dit doel kan meestal pas op langere termijn worden gerealiseerd. Wanneer de cliënt rechtstreeks wordt geconfronteerd met de diagnose, zal hij in de meeste gevallen zijn eigen aandeel hierin ontkennen. In de sfeer van wantrouwen (deze kan gemakkelijk ontstaan), ook als er slechts indirecte toespelingen op het zelfbeschadigende gedrag van de cliënt worden gedaan ontwikkelt zich geen wederzijdse basis voor therapeutisch handelen. Vaak zal de cliënt het contact verbreken, zijn huidbeschadigingen blijven veroorzaken en andere artsen of instanties gaan bezoeken. Wil de dermatoloog therapeutisch iets voor de cliënt betekenen, dan zal eerst aandacht geschonken moeten worden aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt. Deze vertrouwensrelatie moet er voor zorgen dat de cliënt contact met de dermatoloog blijft houden en het spreekuur blijft bezoeken. Koblenzer geeft een aantal belangrijke aanbevelingen. Zo stelt zij voor te starten met een symptomatische behandeling, de cliënt regelmatig te laten terugkomen en zoveel mogelijk te laten participeren in de behandeling. Dit laatste dient ervoor om de cliënt op een positief verzorgende manier met de huid te leren omgaan in plaats van op een destructief-beschadigende manier. In tegenstelling tot de diagnostische fase is het inpakken in bijvoorbeeld zinklijm niet zinvol, want de cliënt zal er meestal toe overgaan op een andere plaats huidbeschadigingen te veroorzaken, dan wel binnen korte tijd na het beëindigen van de behandeling op dezelfde plaats een nieuwe beschadiging aan te brengen. Voorts moet de dermatoloog er voor waken zich niet door de cliënt tot nieuw onderzoek te laten verleiden, bijvoorbeeld nieuwe allergologische testen. Tijdens de periode waarin de vertrouwensrelatie met de cliënt wordt opgebouwd, krijgen de dermatoloog en de geconsulteerde psycholoog of psychiater gelegenheid om meer te weten te komen over de psychiatrische problematiek van de cliënt en kan een multidisciplinair behandelplan worden opgesteld. In aanvulling op de dermatologische behandeling is in de meeste gevallen een psychotherapeutische behandeling noodzakelijk om het zelfbeschadigend gedrag van de cliënt te laten verdwijnen. Voorwaarde is dat de dermatoloog de cliënt eerst confronteert met het feit dat deze de huid aandoening zelf veroorzaakt. Als de cliënt niet ontvankelijk is voor confrontatie, is een oorzakelijke therapie niet mogelijk. De dermatoloog zal samen met de psycholoog of psychiater bij iedere cliënt zorgvuldig moeten bekijken in welk stadium van de behandeling confrontatie geïndiceerd is. Er gelden enkele algemene aanbevelingen voor confrontatie met zelfbeschadigend gedrag:

• Confronteer niet te snel. Een goede vertrouwensrelatie en inzicht in de achtergronden van de problematiek is een voorwaarde voor een geslaagde confrontatie.
• Kies het tijdstip zorgvuldig en bespreek dit bij voorkeur in een multidisciplinair team.
• Confronteer bij voorkeur in aanwezigheid van een psycholoog of psychiater.
• Neem uitvoerig de tijd voor het consult. Wees attent op de emoties van de cliënt zoals paniek, angst, boosheid, verdriet en ontkenning.
• Blijf neutraal en vermijd een sfeer van beschuldiging of van betrapt zijn.
• Wees duidelijk in de diagnose. De uitspraak ?Volgens mij komt deze huidafwijking voort uit iets van buitenaf? is geen confrontatie met het zelfbeschadigend gedrag. Benoem duidelijk dat het vermoeden bestaat dat de cliënt de huidaandoening zelf veroorzaakt.
• Biedt direct hulp aan. Noem verdere behandelmogelijkheden die van tevoren met de psycholoog of psychiater besproken zijn.