Inhoud

Atherosclerose, atheromatose of aderverkalking is een gecompliceerd en langzaam voortschrijdende ziekte waarbij vetachtige stoffen in de wand van slagaders worden afgezet; de zogenaamde "fatty streak". In een later stadium wordt de plaque gevormd, die bestaat uit een kern van dode, vet-bevattende cellen en gladspierweefselcellen, bedekt met een kap bestaand uit gladspierweefselcellen en extracellulaire matrix-onderdelen.

Het is mogelijk dat een plaque zo sterk aangroeit, dat dit kan leiden tot afsluiting van een bloedvat. Echter, de frequentste klinische complicaties ontstaan door scheuren van de plaque waardoor de inhoud ervan vrij kan komen, en elders een embolie veroorzaakt (bijvoorbeeld een hartinfarct of herseninfarct).

Frequentste plaatsen van aantasting

De atherosclerose doet zich het vaakst voor op bepaalde voorkeursplaatsen in het vaatbed, waarbij de plaats het eventuele klinisch beeld bepaalt:

Atherosclerose is de onderliggende oorzaak van 50 procent van alle sterfgevallen in de ontwikkelde landen.

Ziektemechanisme

Vorming van de fatty streak
Lipoproteïnen circuleren in de bloedbaan. De belangrijkste hiervan, het LDL, kan door de bovenste laag van het bloedvat (het endotheel) heen gaan, en zich ophopen in een dieper gelegen laag van de bloedvatwand, de intima. Daar bindt het LDL aan onderdelen (proteoglycanen) van de extracellulaire matrix, dit is een structuur bestaande uit onder andere collageen en elastine die ondersteuning biedt aan cellen. Ter plaatse ondergaat het LDL twee chemische veranderingen, namelijk oxidatie en glycosylatie. De aldus ontstane reactieproducten dragen verder bij aan het proces van atherosclerose. Volgens de farmaceutische industrieën die cholesterol-verlagende middelen verkopen is een hoge waarde LDL cholesterol (volgens hun het "slechte" cholesterol) de factor die de vorming van de fatty streak versterkt.

De tweede stap bestaat uit het aantrekken van leukocyten (voornamelijk monocyten en lymfocyten) naar plaatsen waar het chemisch veranderde LDL zich in de intima bevindt. Ze worden aangetrokken door het gemodificeerde LDL zelf, door bepaalde cytokines en monocyte chemoattractant protein-1 (MCP1). Als bloed normaal stroomt gebeurt dit niet zo snel, omdat dan stikstofmonoxide wordt gevormd. Dit heeft ontstekingsremmende eigenschappen, waardoor de leukocyten niet aan de vaatwand hechten. Op plaatsen waar bloedvaten vertakken stroomt het bloed wervelend, waardoor terplaatse geen of minder stikstofmonoxide wordt aangemaakt. Bij die vertakkingen komt vaker atheromavorming voor, doordat leukocyten daar dus makkelijker aan de vaatwand kunnen hechten.

Plaquevorming
Eenmaal in de intima, veranderen de monocyten in macrofagen. Deze hebben de mogelijkheid om de verschillende soorten LDL/vet in zich op te nemen, ze worden dan schuimcellen (histiocyten). Sommige schuimcellen verlaten de intima en verlagen dus het vetgehalte, andere blijven er zitten. De balans tussen vertrekkende en zitten blijvende schuimcellen bepaalt of het bij een onschuldige fatty streak blijft, of dat door teveel vetbevattende, zitten blijvende schuimcellen het proces van plaque-vorming begint. Een aantal van de schuimcellen zal afsterven (apoptose) en vormt de kern van de atherosclerotische plaques.

De schuimcellen kunnen cytokines en groeifactoren produceren, zoals interleukine-1 en tumor necrose factor-alfa, die er voor zorgen dat de gladde spierweefsel cellen (SMCs) zich vermenigvuldigen en de aanmaak van extracellulaire matrix (ECM) onderdelen toeneemt. De SMCs en ECM vormen het kapsel van de plaque, en voorkomen dat de vettige inhoud in het bloed komt. In de plaques bevinden zich ook geactiveerde T-cellen die interferon-gamma kunnen maken, dat de productie van SMCs en ECM tegengaat. In een vergevorderd stadium hoopt zich calcium in de plaque op, evenals stoffen die in botten voorkomen. Wat er met het calcium in de plaque gebeurt (calcificatie), vertoont overeenkomsten met botvorming.

Hierdoor wordt de plaque 4-5 maal zo stijf als zonder de calcificatie. Een en ander verklaart de in onbruik geraakte term 'aderverkalking'. De calcificatie dient als barrière ter bescherming tegen verdere ontstekingsreacties die de atherosclerose verergeren.[4] In de leeftijd van 60-69 jaar komen calcificaties voor bij driekwart van de mensen zonder vaatproblemen, en bij 100% van de 60-69-jarigen met een ziekte van de coronaire vaten.

Risicofactoren

Atheromatose is een normaal verouderingsproces en komt nagenoeg bij iedereen voor.
De belangrijkste en meest voorkomende risicofactoren zijn:

Behandeling

Een oorzakelijke behandeling van het ziekteproces bestaat niet. De huidige behandeling is preventief van karakter: het verminderen van de risicofactoren door behandeling ervan, of door aanpassing van de levensstijl. Dit vertraagt het atherosclerotisch proces. Primair is preventie bij mensen zonder voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten. Preventie na bijvoorbeeld een hartinfarct noemt men secundair, het is ter voorkoming van verdere progressie van de atheroclerose en eventueel een nieuw infarct of een CVA.

Naast medicamenteuze behandeling van een hoge bloeddruk, suikerziekte en een hoog cholesterolgehalte, zijn informatie/educatie en leefstijladviezen (lifestylemanagement) van groot belang. De belangrijkste adviezen zijn: stoppen met roken en met mate drinken, meer/gezond bewegen (zie richtlijn NHS) resp. conditie verbeteren, afvallen (idealiter tot binnen de limieten voor een gezond gewicht, maar ieder gewichtsverlies is winst) en dieetadvies.

Het behandelen van een hoog cholesterolgehalte door middel van statines is tot nu de meest effectieve methode om het proces te vertragen en in bepaalde gevallen zelfs enigszins te doen teruggaan (dit laatste is voor het eerst aangetoond bij rosuvastatine. In ander onderzoek kon dit reductie-effect overigens niet worden gereproduceerd, wel het vertragingseffect).

Wanneer er vernauwingen bestaan is het soms mogelijk deze op te heffen of te verminderen ('dotteren') of te omzeilen door een 'bypass' (omleidingsoperatie).

Het geven van kalkoplossende middelen zoals EDTA bij chelatietherapie is zinloos en leidt in wetenschappelijke onderzoeken met controlegroep niet tot een meetbare verbetering van de doorbloeding van het vat.